Entrevista realizada por Ayurdhi Dhar
Arthur Kleinman es una figura destacada de la psiquiatría y la antropología médica. A lo largo de su ilustre carrera, que abarca más de cinco décadas, ha realizado aportaciones sustanciales a ambos campos.
Como catedrático de Antropología Médica del departamento de Salud Global y Medicina Social de la Universidad de Harvard y catedrático de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard, Kleinman ha influido profundamente en la forma en que los profesionales de la medicina entienden la interacción entre cultura, enfermedad y curación. Su extensa obra incluye libros fundamentales y numerosos artículos que se han convertido en textos fundacionales de la antropología médica. Estos escritos exploran el papel crucial de las narrativas personales y culturales en la configuración de las prácticas médicas y la atención al paciente.
En los últimos años, Kleinman se ha centrado cada vez más en criticar las prácticas predominantes dentro de la psiquiatría, en particular la medicalización excesiva de los problemas de salud mental y el descuido de contextos sociales y personales más amplios que influyen significativamente en la atención al paciente. Sus críticas abogan por un enfoque más matizado y compasivo de la psiquiatría, que reconozca la importancia de las historias individuales de los pacientes y las dimensiones socioculturales de la salud mental.
En esta entrevista, Kleinman explora cuestiones críticas a las que se enfrenta la sanidad moderna. Habla de la narrativa de las experiencias de los pacientes, que a menudo se pasa por alto, critica los enfoques mecanicistas que dominan la asistencia sanitaria en Estados Unidos y ofrece reflexiones reveladoras sobre el movimiento de salud mental global.
[La transcripción que figura a continuación ha sido editada para mayor extensión y claridad. Escuche el audio de la entrevista aquí (en inglés).]
Ayurdhi Dhar: ¿Podría hablarnos de sus obras más influyentes: qué son las narrativas de la enfermedad?
Arthur Kleinman: Todas las personas que padecen una enfermedad grave, como cardiopatías, diabetes o problemas de salud mental, desarrollan una historia sobre su experiencia de la enfermedad. Los antropólogos médicos hacen una distinción (entre illness y disease), en la que «enfermedad» (entendida como illness) significa la experiencia que la persona tiene de los síntomas, de buscar ayuda y de responder al tratamiento de la enfermedad (disease), y «enfermedad» (entendida como disease) es la forma en que los médicos, no sólo los de orientación biomédica sino también aquellos con tratamientos alternativos y complementarios, reconstruyen la experiencia de la enfermedad encuadrándola dentro de un conjunto particular de categorías.
Te pondré un ejemplo. Día y noche te falta el aire y la médica te dice que tienes asma. Esa es una reconstrucción de tu experiencia de las sibilancias. Es una reconstrucción muy importante porque suele conducir a una intervención eficaz, como la medicación, pero en esa reconstrucción se elimina algo, que es el aspecto humano de la experiencia de la enfermedad, la forma en que te afecta como ser humano. Cuando se recibe tratamiento para el asma, el miedo a la falta de aire, la ansiedad por las sibilancias, la dificultad para trabajar, para mantener relaciones conyugales o para estar a cargo de los hijos -todo eso desaparece y la enfermedad se convierte en un enfoque fisiopatológico muy limitado que permite una intervención técnica- se pierden en esa transformación.
El médico no presta suficiente atención a quién es usted como persona, a lo que la enfermedad le está haciendo y a las limitaciones que puede encontrar para seguir los tratamientos. Piensa en una persona asiática o asiático-americana que tiene la tensión alta. Utilizan salsa de soja para cocinar, que tiene un 16% de sal. En la hipertensión, es fundamental limitar el consumo de sal. El mero hecho de ser asiático-americano y seguir una dieta basada en las maravillosas tradiciones de Corea, China y Japón significa que, o toda la familia cambia su orientación alimentaria, o la persona con hipertensión quedará, en cierto sentido, excluida. ¿Lo tienen en cuenta los médicos? En general, no.
Cada uno de nosotros tiene ejemplos concretos en los que un tratamiento interfiere con determinados aspectos de nuestra vida. El médico tiene que tener en cuenta esos aspectos porque, para seguir un régimen médico, tenemos que poder tener una vida.
Basta pensar en las consecuencias de tomar ciertos medicamentos para la salud mental, como los antidepresivos, cuyo uso está asociado con un aumento de peso. Un aumento de peso importante puede marcar la diferencia entre sentirse bien o mal con uno mismo. Si te sientes mal contigo mismo, eso no te ayudará a deshacerte de la depresión. Es probable que la haga más difícil de superar. Ser consciente del contexto psicosocial en el que vive el paciente es fundamental para la atención.
En teoría, los psicoterapeutas deberían tener en cuenta el contexto. ¿Pero lo hacen? No lo hacen lo suficiente. En medicina, la tendencia es olvidarse de la persona y su contexto y tratarte sólo como la enfermedad (disease). En el campo de la salud mental, la tendencia es centrarse en ti como individuo y olvidar que vives en una familia, en una comunidad y que trabajas con otros. Dejar de lado ese contexto social puede ser la diferencia entre un tratamiento eficaz y otro ineficaz.
Dhar: Estaba pensando en la disfunción sexual como uno de los efectos secundarios de los antidepresivos. Cuando uno ya se siente deprimido y la única cosa que le permitía intimar con su pareja también se rompe, creando un mayor aislamiento, eso no puede ayudar. Escribes que el modo en que formamos a los médicos, incluidos los psiquiatras, les hace ciegos a las narrativas de enfermedad de los pacientes y sus familias. También hay algo en la cultura de la medicina. ¿Cuál es el coste para el paciente y para el médico?
Kleinman: Tenemos al menos ocho estudios que muestran que si se comparan las habilidades de entrevista de los estudiantes de medicina de primer y de cuarto año, en cuanto a su capacidad para prestar atención a la persona y a su contexto social, los estudiantes de medicina de primer año son realmente mejores. Eso es muy preocupante.
El sistema de atención sanitaria actual en Estados Unidos es tóxico para una buena atención. Quema a los profesionales. Se espera que los médicos presten asistencia. Pero las estructuras que tenemos -el sistema de prestación de cuidados, la enorme importancia de las finanzas en la prestación de cuidados, la idea de que los pacientes son centros de beneficio- socavan la atención. Deja al personal médico con las manos atadas, incluso aunque quiera conseguir una narrativa de la enfermedad (illness).
«Es un sistema de atención construido en torno a la idea de eficiencia, no de atención. Todas esas afirmaciones que se hacen en el campo de la salud mental sobre la calidad de la atención son francamente mentira. No medimos la calidad. Medimos la eficiencia institucional«.
Para medir la atención, habría que medir la calidad de las relaciones, la comunicación, el juicio clínico, la toma de decisiones sobre el tratamiento y los sentimientos del paciente a la hora de seguir o no los consejos médicos. Todo ello formaría parte de la calidad asistencial. Medimos la satisfacción: ¿está usted satisfecho o no? Pero son preguntas sin sentido.
Los psiquiatras se han convertido en prescriptores de medicación. Ese es el papel al que les obliga el sistema sanitario. Las aseguradoras sanitarias prefieren pagar a los trabajadores sociales para que hagan psicoterapia que a un psicólogo clínico o a un psiquiatra, porque los trabajadores sociales son mucho más baratos a la hora de prestar asistencia. La evidencia es que no son diferentes en cuanto al resultado de la atención.
Los resultados más importantes proceden de estudios de salud mental global en países como la India. Vikram Patel y Paul Farmer han demostrado que se puede formar a la población local, quienes poseen una limitada formación, para que puedan proporcionar psicoterapia, y sus resultados pueden ser indistinguibles de los de psicólogos y psiquiatras. Ese es el futuro de la salud mental: que la psicoterapia funcione con la misma eficacia que la medicación. Ese es el número uno. En segundo lugar, no tiene por qué impartirla un psiquiatra o un psicólogo.
Queremos que los psicólogos y los psiquiatras se centren en los pacientes que no mejoran con el tratamiento ordinario. Estos pacientes requieren un uso sofisticado de medicamentos, psicoterapias, etc. Hay una revisión radical del sistema de salud mental: los psiquiatras y los psicólogos no serán los expertos dominantes en el futuro.
Las estructuras sociales y la cultura de la medicina y la psicología son tan importantes como las estructuras sociales y la cultura de los pacientes y las familias. Nunca las hemos combinado de ese modo, pero ahora debemos hacerlo; de lo contrario, nos enfrentaremos a un desastre.
Escribí sobre el cuidado de mi difunta esposa, que murió de Alzheimer de inicio precoz. Estamos perdiendo la prestación de cuidados en el sistema sanitario, y estamos viendo cómo poderosas fuerzas de la sociedad dificultan mucho más incluso la prestación de cuidados en la familia estadounidense. Esto tiene mucho que ver con el género, como usted sabe, como mujer. A los hombres les gusta hablar de los cuidados, pero las mujeres son las que realmente lo hacen.
Dhar: El sistema médico no es muy eficiente. Pasé 10 años en Estados Unidos, y una de las principales razones por las que me fuí fue la constante ansiedad existencial de no tener asistencia sanitaria a pesar de tener seguro médico. A veces, la forma en que médicos y pacientes explican lo que ocurre es diferente. El médico podría centrarse en un desequilibrio químico, y el paciente podría decir que se trata de un modo de comportamiento tradicional. Usted escribió sobre este tipo de conflictos en la forma en que pacientes y psiquiatras explicaban sus problemas. Pero en el mundo de hoy, con las omnipresentes redes sociales, cosas como el TDAH (trastorno por défict de atención con hiperactividad) y el trastorno de identidad disociativo se venden como identidades. Existe un efecto de retroalimentación en la forma en que las narrativas biomédicas están cambiando la experiencia que las personas tienen de sí mismas y la forma en que experimentan el malestar emocional. ¿Cómo trabajamos con las personas cuando nuestros relatos sobre la enfermedad han cambiado tanto que un paciente puede entrar en la consulta diciendo: «Tengo TDAH»?
Kleinman: Esto tiene que ver con el desarrollo de una clase media culta en todo el mundo. La clase media ha llegado a comprender la genética, la biotecnología y los productos farmacéuticos, y está mejor formada en ciencia y tecnología. Acude al médico no sólo con la experiencia de la enfermedad, sino también con su propia visión de la misma.
Lo ideal sería que médicos y pacientes colaboraran más. Sin embargo, de hecho, en lugar de ser más colaborativa, su interacción a menudo conduce a una mayor tensión, donde los pacientes insistirán en un cierto tipo de interpretación biomédica. El médico puede no estar de acuerdo. Por ejemplo, el estigma de la depresión y la ansiedad ha retrocedido tanto entre la clase media mundial que ahora es posible en China hablar con los jóvenes sobre la depresión y la ansiedad. Pero esto no siempre es bueno.
Los pacientes pueden insistir en un diagnóstico concreto. Pueden insistir en ese diagnóstico porque está asociado con una medicación que desean o porque consideran que ese diagnóstico es menos estigmatizante que otro. Una parte de esto está muy bien.
En 2016 organicé un informe del Banco Mundial titulado «Out of the Shadows» sobre salud mental. Mi idea era mostrar en parte que la depresión era un problema muy común en todo el mundo. Por otro lado, es igualmente importante reconocer que alrededor del 50% de los casos de depresión no requieren ningún tipo de intervención que sea profesional. Responden a cosas como una relación de confianza, mejorar las circunstancias sociales de las personas, conseguir un trabajo mejor, tener una mejora en la relación conyugal, tratar los problemas sexuales, tratar el entorno en el que se trabaja y se vive, la dieta, el ejercicio: todas esas cosas contribuyen a que la mitad de las personas con depresión mejoren. Es la otra mitad que no mejora la que requiere intervenciones médicas.
Estoy sugiriendo que un gran número de problemas de salud mental responden a mejoras en la sociedad, las familias, las escuelas y los lugares de trabajo, y esos son los tipos de intervenciones sociales que se necesitan. La salud mental no es sólo una cuestión médica. Tiene que ver con la educación, el lugar de trabajo, las familias y las comunidades.
En los próximos 30 años vamos a ver grandes esfuerzos para erradicar el ánimo de lucro de la sanidad y la salud mental. El ámbito de la salud mental se basa fundamentalmente en la asistencia, no en el lucro. El lenguaje necesario no es un lenguaje económico de eficiencia, sino un lenguaje humano de atención. Creo que eso va a provocar cada vez más cambios en el futuro. Debemos prepararnos para los cambios.
Puedo señalar uno muy importante. Mientras que los problemas de salud mental más comunes se están desestigmatizando, eso no ha ocurrido con los trastornos psicóticos. Con la esquizofrenia e incluso con el trastorno bipolar, cuando produce manía y psicosis, el estigma a nivel mundial sigue siendo fuerte.
Dhar: En parte, esto se debe a que tradicionalmente hemos tenido una visión muy pesimista de la esquizofrenia: no hay vuelta atrás. Estas ideas han sido cuestionadas, como en los últimos escritos de Robin Murray. En mi trabajo en la India rural, la experiencia de oír voces era muy común y la gente estaba dispuesta a hablar de ello. Tenían su propia idea de por qué ocurría. Pero si lo relaciono con terminología biomédica como «psicosis» y «esquizofrenia», inmediatamente aparece el miedo y el estigma.
Kleinman: Tenemos una antropóloga que ha realizado un magnífico trabajo en este campo, Tanya Luhrmann. (Véase la entrevista con Mad in America).
El trabajo de Tanya es extraordinariamente importante. Demuestra que oír voces es tan común en ciertos entornos que incluso el término alucinación es erróneo, porque alucinación significa una anormalidad en la percepción. En los primeros días de duelo por un ser querido, muchas personas creen haber oído la voz de la persona que acaba de morir o haberla visto realmente. Esas ilusiones son lo bastante comunes como para formar parte de la experiencia normal. ¿Qué es el duelo? Se trata de cuidar los recuerdos, y esos recuerdos se hacen vívidos oyendo voces y viendo cosas.
Esta es la falta de utilidad de un lenguaje basado en la patología. Cuando un lenguaje basado en la patología sea útil, utilízalo; cuando no lo sea, no lo utilices. Las familias con adolescentes que se encuentran en el espectro del autismo se esfuerzan mucho por normalizar esa experiencia. Se oponen a los esfuerzos por medicalizarla.
Hemos visto avances en este sentido entre la mayoría de los pueblos de las Primeras Naciones. Se intenta eliminar el lenguaje basado en la patología, porque hace que todo parezca malo, erróneo y dañino, y utilizar lenguajes más tradicionales que tienen la posibilidad de elevar, reformar y dar una visión más positiva de las personas.
Dhar: Las investigaciones sugieren que en las culturas no occidentales, entre las minorías étnicas y también entre las personas de los sectores socioeconómicos más bajos de EE.UU., hay una tendencia a que sus experiencias estén en el cuerpo -que somaticen sus experiencias. Por ejemplo, entre estos grupos, la depresión se presenta a través de síntomas físicos como dolor de espalda o sensación de quemazón, pero en sociedades más acomodadas u occidentales, se presenta como desesperanza y pavor existencial, y la experiencia es psicológica.
Mi pregunta es: dado que diagnosticamos la depresión basándonos en cómo se presentan los síntomas, ¿podemos llamarla depresión si la presentación es tan drásticamente diferente? Si utilizo una lista de comprobación conductual para diagnosticar la depresión y los comportamientos son completamente diferentes en otra cultura, ¿dónde están las pruebas de que existe una verdadera depresión subyacente, especialmente en ausencia de marcadores biológicos?
Kleinman: Ese es un punto estupendo. Los seres humanos tienen un holismo psicofisiológico. No hay separación entre mente y cuerpo en la experiencia humana. Cuando uno tiene problemas que llamamos depresión o ansiedad, tiene síntomas físicos y psicológicos. Lo que distingue a las sociedades no es necesariamente que la somatización sea más común en el mundo no occidental y la psicologización lo sea en el mundo occidental, sino que entre la clase media educada de todo el mundo, están siendo socializados en una cultura global que cada vez más está siendo psicologizada, está desarrollando sofisticación y profundidad en el uso de términos psicológicos en referencia a su propia experiencia.
Si pasas de la clase media alta a la clase trabajadora, verás una diferencia independiente de la raza y la cultura que tiene que ver con nuestras formas de educación. Por cierto, ese lenguaje psicológico no es necesariamente «correcto». Está captando un lado de los síntomas, el psicológico, pero sin prestar atención al somático.
Los síndromes de fatiga crónica tienen una larga historia que se vio precedida por el desarrollo del término neurastenia en 1869. Ese término se extendió por todo el mundo porque sugería que el problema estaba en los nervios, no en la psique, y por lo tanto, se le atribuía menos estigma. Pero hoy en día, a medida que la gente se ha ido psicologizando, ese término se ha desechado y la gente utiliza terminología psicológica. No hay pruebas de que si tienes depresión y utilizas terminología psicológica, el resultado sea mejor que si tienes depresión y utilizas terminología física.
Tienes una experiencia psicofisiológica, y está integrada. Es sólo la forma en que pensamos sobre las cosas lo que las separa. ¿De dónde vienen esos pensamientos? De la forma en que la biomedicina separó la mente y el cuerpo en el pasado.
Dhar: Usted ha hablado de la importancia de la salud mental global, de la necesidad de llevar los servicios de salud mental a los países de ingresos bajos y medios. Uno de sus defensores, Vikram Patel, ha escrito que algunos de los problemas en estos países son 1) que los médicos de atención primaria no identifican los trastornos mentales comunes, 2) que no se hacen suficientes pruebas de detección en los centros de atención primaria y 3) que no hay un tratamiento adecuado, tanto de antidepresivos como de interveciones psicosociales.
Pero en el propio Norte Global están surgiendo preocupaciones sobre todos estos aspectos. Por ejemplo, Allen Frances ha atribuido en repetidas ocasiones el sobrediagnóstico y el diagnóstico erróneo a los centros de atención primaria. Los instrumentos de cribado han sido cuestionados por múltiples razones, entre estas porque conducen al sobrediagnóstico, no producen buenos resultados para los pacientes y son desarrollados por empresas farmacéuticas que se benefician del sobrediagnóstico. En cuanto a los tratamientos, usted mismo ha escrito que se ha descubierto que los psicofármacos son mucho menos eficaces y tienen graves efectos adversos.
En primer lugar, ¿por qué deberíamos introducir en el Sur Global cosas que ya estamos empezando a criticar y problematizar en Estados Unidos, Reino Unido y Canadá?
En segundo lugar, en una conferencia internacional celebrada recientemente, encontré a muchos psiquiatras hablando de los determinantes estructurales de la salud mental, como la pobreza, la violencia, etc., y de la importancia del acceso a la atención para las personas de los países más pobres. Pero cuando pregunté: «¿Qué atención?», un ponente murmuró algo sobre antidepresivos. ¿Cómo se trata con antidepresivos el suicidio de los agricultores, causado por las políticas depredadoras de préstamos monetarios, el neoliberalismo, etc.? Me preocupa que el movimiento de salud mental global, a pesar de sus promesas de prestar atención al contexto y a los sistemas, esté siendo cooptado.
Kleinman: Serán cooptados. Esa es probablemente la palabra más importante que ha utilizado, porque la economía política de la asistencia sanitaria es parte del problema, una parte importante, como usted ha señalado.
Los ciudadanos mayores de Japón, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Suecia y Noruega tienen acceso a asistentes sanitarios a domicilio. En Estados Unidos, muy poca gente lo tiene porque no tenemos seguro de dependencia.
Los chinos están intentando proporcionar a los ancianos pobres de las zonas rurales un seguro de cuidados de larga duración. El seguro de asistencia de salud mental en general es sumamente importante. El trabajo de Vikram Patel es apropiado también para Estados Unidos, no sólo para Goa. Algunos estados recurren a trabajadores comunitarios de salud para hacer un seguimiento precisamente de las cuestiones que usted ha planteado.
Sin embargo, creo que una solución no sirve para todos. En China, uno de los problemas es que el sistema de atención primaria no funciona. Contar con un sistema de atención primaria que funcione cambiará las reglas del juego del sistema de salud mental, pero tendrá problemas, probablemente el uso excesivo y abusivo de antidepresivos, etc.
Pero creo que lo has expresado muy bien. La idea de que Occidente tiene las respuestas y de que los demás obtienen las soluciones de Occidente ha dejado de tener sentido. Eso forma parte de la colonización de las ideas.
Nos comprometemos con China e India de igual a igual; estamos todos juntos en esto. Una solución en India puede ser una solución en Estados Unidos. No quiero ver los nombres de investigadores occidentales como autores de artículos sobre salud mental global, porque eso sigue siendo colonización. Quiero ver los nombres de nuestros colegas indios, chinos y africanos. Quiero ver un tipo de atención mucho más colaborativa.
24/4/2024
Ayurdhi Dhar, PhD, es una de las principales entrevistadoras de Mad in America. Es profesora (en la Universidad de West Georgia) y escritora académica, pero sobre todo le gusta que la conozcan por su amor a la comida, los animales, los amigos y la familia. Lucha a diario con su deseo de acariciar a todos los perros que ve.
